交通保险法律服务四部曲之(四)反保险诈骗篇——以车辆保险诈骗为例

来源:诈骗类犯罪 作者:

保险诈骗与保险业相伴而生,是世界性难题,可喻之为经典的“猫鼠游戏”。我国保监会于2018年2月发布《反保险欺诈指引》,共四章47条,从制度体系与组织架构,内部控制与信息系,欺诈风险识别、评估与应对,考核、宣传教育及举报,反欺诈监督管理与行业协作等诸多方面对反保险欺诈进行指导。
        然而,从预防破解保险诈骗的角度看,单靠公安机关与行业协会的力量远远不不够,这需要保险公司在反保险诈骗的问题上突出作为,要求保险公司在日常工作要主动发挥能动作用,提高保险诈骗的甄别能力,所以有必要对保险公司的反诈骗应对措施进行探讨。同时,经笔者查询,各省的保险反欺诈典型案例中有80%出现在车险领域,这足以车辆保险诈骗案件的严重性、泛滥性,因此本文以车险领域的保险诈骗案件为切入口进行具体分析。

一、保险诈骗罪的法律概述


        1、保险诈骗罪的概念
       
        根据张利兆在《保险诈骗罪研究》一书中的理论:保险诈骗罪是指投保人、被保险人或者受益人违反保险法规,以非法占有为目的,故意虚构保险标的、对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度、编造未曾发生的保险事故、故意造成财产损失的保险事故,或者造成被保险人死亡、伤残或者疾病,骗取数额较大的保险金的行为。
       
        2、保险诈骗罪的法律渊源
       
        《 刑法 198条规定:“有下列情形之一,进行保险诈骗活动,数额较大的,处五年以下有期徒刑或者拘役,并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产:
       
        (一)投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;
       
        (二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度,骗取保险金的;
       
        (三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金的;
       
        (四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;
       
        (五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,骗取保险金的。
       
        有前款第四项、第五项所列行为,同时构成其他犯罪的,依照数罪并罚的规定处罚。
       
        单位犯第一款罪的,对单位判处罚金,并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员,处五年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑。
       
        保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗的共犯论处。”
       
        3、保险诈骗罪的行为构造
       
        保险诈骗罪的一般行为构造为:“投保人、被保险人或者受益人实施保险欺骗行为——保险人陷入或者维持认识错误——保险人基于错误处分(或交付)财产(保险金)——投保人、被保险人或者受益人取得或使第三人取得财产——保险人遭受财产损失。”上述5个环节之间前后具有因果联系,缺一不可,任何一个环节发生因果关系的中断,便不是完整的保险诈骗行为。
       
        4、保险诈骗罪的追诉标准
       
        《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(二)》第56条规定:“进行保险诈骗活动,涉嫌下列情形之一的,应予立案追诉:(一)个人进行保险诈骗,数额在一万元以上的;(二)单位进行保险诈骗,数额在五万元以上的。”
         

二、车辆保险诈骗案的类型与特点


        1、车辆保险诈骗的类型
       
        结合司法案例与众多的著述来看,车辆保险诈骗主要的类型有以下几种:
       
        (1)故意制造交通事故
       
        即人为制造保险事故,造成车辆损失或人身伤害,以骗取保险金的行为。这种类型多见于团伙作案,四川的二手豪车骗保案就属于该类型。
       
        (2)事后投保
       
        车辆发生交通事故前没有为汽车投保,为了利用保险来弥补车辆损失,隐瞒事故发生时间投保进而骗取赔偿金。笔者认为,除了摩托车外的机动车都会购买交强险,一些车主出于金钱的考虑只买交强险而不购买商业保险,若是发生单车交通事故,事后投保的概率比较高。因为交强险是第三者责任险,不属于汽车损失险。
       
        (3)冒名顶替
       
        根据保险合同约定,无证驾驶、酒后驾驶、吸食毒品后驾驶是保险公司的免责事项。若驾驶员因为无证驾驶、酒后驾驶、吸食毒品后驾驶发生交通事故,便会找持有驾照的正常人充当事故发生时的驾驶员。不仅可以逃避法律责任,更可以名正言顺地向保险公司索赔。
       
        (4)提供虚假材料
       
        本类型主要包含两种情况:一是投保前提供虚假材料,主要表现为车主在签订保险合同前,不履行如实告知义务,故意隐瞒车辆的真实情况;二是发生交通事故后提供虚假材料,主要表现于提供虚假的事故理赔材料,最常见于涂改医院材料(如出院病情证明书)、虚报车辆损失等。此外这种情形还表现在重大交通事故之中,由于伤残赔偿金、死亡赔偿金因死者工作生活于城镇或农村的不同而差异巨大,致使伤者或近亲属铤而走险。当然,最高人民法院在2019年9月2日发布《关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》,这有望终结人身损害领域同命不同价的处理方式。
       
        (5)相互勾结
       
        主要表现在被保险人、保险工作人员、修理厂等两方或三方相互勾结联合诈骗。如被保险人通过与保险公司查勘员或汽车修理厂串通做手脚,造假或夸大损失情况。这类型的诈骗虽不常见但危害性极大,侦破难度也极大。
       
        (6)重复获赔
       
        投保人多处投保,获取多份赔偿。笔者认为,这种情况目前比较少见,除非是发生单方型交通事故。发生两方或两方以上的交通事故,公安交管部门一般都会介入调查、作事故认定书等,很难重复获赔。
       
        2、车辆保险诈骗的特点
       
        (1)团伙作案较多
       
        从公布的车辆保险诈骗案例来看,团伙作案存在较大的比例。究其原因,保险赔付工作比较繁琐,环节多,内容复杂,程序多,周期长,这对团伙作案提供了极大的便利。投保人与汽修厂联合作案的比较多,专门成立犯罪团伙以碰瓷的方式取得巨额保险理赔金额的也不少见。
       
        (2)诈骗主体复杂
       
        车辆保险诈骗既有单位实施的,也有自然人实施的;既有投保人、被保险人、受益人单独实施的犯罪,也有投保人、被保险人、受益人与他人共同实施的犯罪;既有犯罪嫌疑人与无利害关系第三人共同实施的犯罪,又有犯罪嫌疑人勾结保险公司工作人员共同实施的犯罪,有的甚至勾结定损部门工作人员共同实施的犯罪。就作案者的身份而言,既有普通的公民,又有保险公司工作人员,还有中介机构鉴定人员等,他们在保险诈骗中有的作伪证,有的提供虚假证明材料,有的提供条件。
       
        (3)诈骗手段专业
       
        车辆保险诈骗日趋团伙化、职业化、专业化,他们熟知和掌握保险经营活动的各个环节,知悉保险理赔漏洞。对此因案施策,不断调整翻新诈骗手段手法,不仅更专业,而且还更隐蔽。如选择制造事故地点一般较为偏僻、无监控、不易被人发现的地方,作案时间多为夜间或清晨,制造的事故类型与车损部位、要更换的部件相吻合,维修后的车辆和部件表面完好,不易被察觉,这使得侦破难度进一步加大。
         

三、保险公司应对车辆保险诈骗的主要措施


        保险诈骗给保险公司造成了巨大的经济损失,不仅扰乱了保险市场经济秩序,还破坏了经济建设与社会稳定,对保险诈骗犯罪的打击与防范应是全面多方位的。但是,作为受害者的保险公司除了及时向公安机关提供保险诈骗的线索外,更应该加强自身建设,除了要对保险诈骗进行有力打击外,更应该采取有力措施,堵塞漏洞,最大限度地减少保险诈骗犯罪案件的发生。就车辆保险诈骗而言,保险公司可以从以下方面着手:
       
        1、加强人才培训及理赔制度建设
       
        (1)加强专业培训,提高保险工作人员的专业能力
       
        保险诈骗贯穿于保险工作全过程,尤其是保险承保、调查、理赔等三方面,保险公司应加大这三类工作人员的教育培训,将反保险诈骗的意识贯穿于他们的工作过程之中,以提升他们对车险欺诈的精准识别与判断能力,主要措施有:一要强化接案工作人员的培训,尤其接到交通事故中的报案电话后,工作人员要问清楚事故何时、何地发生的,若报案人员是车主或驾驶员、或是其熟人,必须问清楚车辆驾驶员的姓名、联系方式等,以备后面的保险调查工作;二要强化现勘工作人员的培训,现勘人员的工作重点、应从着重勘查哪些、如何勘查,具体内容见《交通保险法律服务四部曲之事故查勘篇》;三要强化调查工作人员的培训,如何精准识别与判断保险诈骗,是调查工作人员的重要工作,出险地是否是很偏僻,出险车辆的驾驶员是否是初次出险,多辆事故车辆是否再同一家其修车维修,调查工作人员的重点在哪里、如何调查等,这些都是需要经过系统地培训及长时间的工作积累。除了系统培训外,还应实行“以老带新”,让工作年限长、经验丰富的老员工带领新员工工作,以此提升他们的专业能力以应对日益复杂的保险诈骗案件。
       
        (2)加强理赔制度建设,从内部堵塞保险诈骗漏洞
       
        在一些车辆保险诈骗的违法人员中不乏保险公司内部的工作人员,他们相互勾结以骗取保险金,其危害更甚。因此保险公司必须加强自身管理,健全完善现有的经营管理制度,完善内部监控制度才能有效防范保险诈骗。尤其是保险理赔应是保险内控的审核重点,对保险理赔的监控应包括:(1)建立一套规范的管理制度,实行接案人、查勘人、定损人、理算人、审核人和审批人分离制度,并建立各自的岗位责任制,避免理赔人员与投保人串通骗赔;要建立对查勘定损和理赔工作的集中后续监督制度;建立错赔、骗赔责任追究制度,对造成错赔、骗赔的责任人要根据不同情况分别予以处罚,严防道德风险的发生。(2)确立合理的理赔审查流程和操作程序,按接案登记、查阅档案、初审保险责任、现场查勘、调查原因、审核审批的先后顺序,步步深入核查。(3)理赔队伍要由德才兼备的人员组成,并且理赔人员要有定期的岗位考核制度,奖励、升迁与其工作实绩挂钩。
       
        2、完善保单设计和优化理赔流程
       
        (1)完善保单设计,加入保险欺诈警示语
       
        一项设计不严密和不周全的车险条款会使保险公司面临着极大的法律风险,因而不断完善车险条款的设计也是反保险诈骗的一个重要方面。保险公司可以根据相关的法规在保单、理赔单的显要位置上印制一些有关保险欺诈的警示语,尤其是在一些容易发生保险欺诈行为的附加险如盗抢险、车上人员责任险的有关条款的单证上增加警示语,并让客户进行签字确认,以降低保险欺诈或保险诈骗事件的发生率。
       
        (2)优化理赔流程,以应对疑难复杂案件
       
        借鉴发达国家保险理赔业务流程,在理赔过程中引入特别调查科,即在理赔工作中发现有疑点的索赔案件直接转入调查。经调查发现,虚假成分不多的,则可以采取协商、赔付处理;若疑点较大、虚假成分很多的则进入特别调查程序。在特别调查程序中,重点突出问题导向,做好调查核实工作,准确识别出保险诈骗,移送给公安机关以减少理赔损失。
       
        3、加强沟通合作以加大打击力度
       
        (1)加强同业之间的合作
       
        在反车辆保险诈骗问题上,保险公司应加在四个方面加强合作:(1)建立信息共享平台,以实现“行业承保、理赔数据”的共享,有利于对保险欺诈进行有效识别,提前进行预防和布控;(2)保险公司客户资源在网上共享并建立全行业的车辆保险赔案资料库和车辆保险赔款公布制度,既能防止重复保险又能防止诈骗犯罪嫌疑人的连续作案;(3)在保险业界建立一个车辆保险诈骗犯罪黑名单公布制度,将车辆保险诈骗犯罪嫌疑人公布于整个行业甚至整个社会,既能防止诈骗实施者继续作案,又能在社会上形成一种反车辆保险诈骗的舆论氛围;(4)整个行业联合起来打击包括车辆小额保险诈骗在内的一切保险诈骗行为。
       
        (2)加强与公安机关的合作
       
        对查处违法行为,公安民警具有职业上的特殊敏锐,且调查案件具有特权和手段。特别是在交通事故案中,公安民警一般最先到达事故现场,对事故原因、事故经过及所造成的损失进行详细记录,加强与公安机关的合作,不仅可以了解到事故发生及造成损失的真实情况,更有助于了解案件的侦查结果。因此,保险公司与公安机关应建联席制度,完善“警保联动”制度,定期进行业务交流,共同打击保险诈骗犯罪行为。从目前来看,笔者认为应着重从以下两个方面进行合作:一是提前介入公安交警部门的交通事故责任认定,尤其是重大交通事故,相关具体内容见本系列文章第二篇:交通保险法律服务四部曲之提前介入责任认定篇。目前在无法律依据的情况下,与被保险人一起委托律师及时查阅、复制、调取有关交通事故的相关材料,在确保知情权的同时,及时甄别有无保险欺诈的行为。二是保险公司在理赔过程中发现有诈骗行为,应及时向公安经侦部门报案,及时配合公安机关的调查取证工作,及时跟进案件进度,对车辆保险诈骗的犯罪行为绝不姑息。
        (3)加强与保险监管部门的沟通联系
        保险公司应及时将保险诈骗犯罪案件上报给保险监管部门,提交打击与防范对策,并建议保险监管部门择机成立反保险欺诈调查机构以应对不断日益增长的保险欺诈行为,涉嫌刑事犯罪的保险诈骗应及时移交给公安机关打击查处。

四、结  语
        本文作为交通保险法律服务四部曲的最终篇,主要目的是通过对车辆保险诈骗类型和特点的分析,为反保险诈骗,推动车辆保险服务市场法治化建设建言献策,然限于篇幅未能对反保险诈骗的措施进行深入系统梳理。
       
        交通运输领域本身具有高风险性、高案发性的特点,引入保险制度是必然要求,保险制度可以有效地分散风险,为我国交通运输行业的发展护航。尽管我国在交通领域已推行交强险制度,同时商业险、附加险等制度也有较大的发展,然而交通保险的法律服务方面却有许多问题、诸多争议亟待解决。本系列文章只是单纯地将交通保险领域较热的四个法律问题——事故查勘、责任认定、自费药、保险诈骗——进行了分析讨论,不成体系,但求实际,借此抛砖引玉,以待来者。

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